■ 청원법 시행규칙 [별지 제3호서식]

청  원  서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

청원인

성명(법인명 및 대표자 성명)

생년월일(여권번호⸱외국인등록번호⸱법인등록번호)

주소(소재지) 또는 거소

전화번호

팩스번호

전자우편주소

청원기관

청원사항

[  ] 피해의 구제

[  ] 공무원의 위법·부당한 행위에 대한 시정이나 징계의 요구

[  ] 법률·명령·조례·규칙 등의 제정·개정 또는 폐지

[  ] 공공의 제도 또는 시설의 운영

[  ] 그 밖에 청원기관의 권한에 속하는 사항

청원내용

※ 「청원법」 제11조제4항에 따라 청원인은 필요한 경우 참고자료를 첨부할 수 있습니다.

공개청원 여부

[  ] 공 개 청 원

[  ] 비 공 개

위와 같이 청원합니다.

년       월       일

청원인

(서명 또는 인)

식품의약품안전처장

귀하

청원서 접수증

청원서 접수번호

청원인 성명

청원서 접수기관

접수자 성명

(서명 또는 인)

귀하의 청원서는 위와 같이 접수되었습니다.

년       월       일

식품의약품안전처장	직인

유 의 사 항

1. 청원사항이 법률·명령·조례·규칙 등의 제정·개정 또는 폐지를 내용으로 하거나, 공공의 제도 또는 시설의 운영에 관한 사항일 경우에는「청원법」 제11조제2항에 따라 청원의 내용, 접수 및 처리 상황과 결과를 온라인청원시스템에 공개하도록 청원(공개청원)할 수 있습니다. 이 경우 ‘공개청원 여부’란에 공개청원으로 표시해 주시기 바랍니다.

2. 특별한 사유가 없으면 청원은 접수된 날부터 90일 이내(공개청원의 공개 여부 결정기간과 공개청원 시 국민의 의견을 듣는 기간은 제외)에 처리결과가 통지됩니다. 부득이한 경우 60일 이내의 범위에서 처리기간이 연장될 수 있으며, 해당 기간이 경과하도록 결과 통지가 없는 경우에는 「청원법」 제22조제1항에 따라 해당 청원기관에 이의신청을 할 수 있습니다.

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